ראיון עם עו”ד נילי חיון דיקמן - חוק בריאות ממלכתי

איך מבררים קבילות?

באמצעות טופס מקוון הנמצא באינטרנט ובו פרטים אישיים ותיאור הקבילה, התשובה הראשונית של הקופה ומסמכים רפואיים רלוונטיים.

https://www.gov.il/he/service/national-health-insurance-law-complaint-submission

הקבילה יכולה לעסוק בבחירת נותני השירותים, בשירותי בריאות נוספים וביטוחים משלימים, בדמי השתתפות עצמית, הנחות ופטורים, בניתוחים ופרוצדורות פולשניות, בבדיקות ואבחונים, בזכאות לתרופות וציוד רפואי, במתן מידע וטיפול מינהלי ובקבלת השירות במרחק ובזמן סביר.

התהליך פשוט, גמיש, לא מצריך עורך דין או משפטן ונגיש לכולם!

מה כולל תהליך בירור קבילה?

• קבילה מתקבלת בנציבות, נבחנת ביסודיות ומועברת להתייחסות קופת החולים.
• תשובת הקופה נבחנת וככל הנדרש תיערך היוועצות עם גורם מקצועי-רפואי.
• במקרה והנציבות מוצאת את הקבילה מוצדקת אך הקופה עומדת בסירובה, תוציא הנציבות נייר עמדה.
• במקרים המתאימים ייאכף נייר העמדה.

לוחות הזמנים לבירור קבילה:

• מיון ראשוני – תשובה מיידית – עד 48 שעות.
• מקרים דחופים – טיפול מיידי – בהתאם לנסיבות המקרה (כשבוע).
• קבילות – טיפול במסלול רגיל – עד 30 יום.
• מקרים מורכבים – דרושה בדיקה רוחבית – עד 3 חודשים.

נתונים לעילות סגירה של קבילות בשנת 2019:

33.6% – הקבילה נמצאה מוצדקת.

15.3% – הבעיה באה על פתרונה.

12.8% – ניתן מידע או הכוונה.

38.3% – הקבילה לא נמצאה מוצדקת או שלא נדרשה הכרעה.

לפעמים מפנים את הקובלנה לגורמים אחרים, כמו ביטוח לאומי.

יתרונות נציבות הקבילות:

• ידע ייחודי בתחום סל שירותי הבריאות והמערכת הציבורית.
• גיבוי מקצועי של משרד הבריאות.
• שירות אפקטיבי ללא עלות למבוטח.
• אחוז גבוה של קבילות בהן ניתן מענה חיובי למבוטח.
• סמכות אכיפה במקרים המתאימים.

פרסומים:

הנציבות מפרסמת דוחות שנתיים באתרי האינטרנט של הנציבות ומשרד הבריאות – עם נתוני הפעילות שלה ודוגמאות להחלטות הנציבות.

ישנה מערכת מידע המתייחסת לכל קופות החולים.

פרסום ניירות עמדה והתראות שניתנו ע”י הנציבות בכל התחומים, עם דוגמאות ספציפיות כמו למשל לגבי מתן טיפול קיטרודה או אופדיבו לטיפול במלנומה של העור וסוגי סרטן נוספים.

פרסום ידיעון נציבות הקבילות.