ראיון עם ד"ר נתי אשר - מה התחדש בסרטן העור?

עדכונים מהכנס השנתי (הוירטואלי) של איגוד האונקולוגים האמריקאי ASCO

זה הכנס הגדול ביותר בעולם. אחת לשנה, עשרות אלפי אונקולוגים מתכנסים. בכנס זה בו מוצגות כל פריצות הדרך באונקולוגיה. 

רקע 

הקווים המנחים באונקולוגיה של מלנומה של העור – כשמדובר במחלה גרורתית: 

1. טיפול באימונותרפיה: 

מונותרפיה בקיטרודה או באופדיבו. 

קומבינציה של anti PD1 + anti CTLA4 

    2. טיפול ביולוגי:

בעלי מוטציה יכולים ליהנות בנוסף לעיל גם מטיפול ביולוגי – מעכב BRAF יחד עם מעכב MEK. יש 3 סוגי משלבים כאלה: טפינלר ומקיניסט, בראפטובי ומקטובי, זלבוראף וקוטליק.

עדכון של 6.5 שנים לגבי מי שקיבל קומבינציה 

כזכור השתתפו בניסוי כ-900 מטופלים. הם חולקו ל-3 זרועות:

• שליש קבלו ניבולומאב.
• שליש קבלו איפילימומאב.
• שליש קבלו תשלובת של שתי התרופות – “קומבינציה” (השילוב ניתן 4 פעמים בהפרש 21 יום ולאחר מכן המשיכו עם ניבולומאב בלבד).

הגרף (ראה בוידיאו) מראה הישרדות של מטופלים. יותר נשארים בחיים מהתשלובת. לאחר 5 שנים, 52% נשארו בחיים. לאחר 6.5 שנים, 49%, כלומר העקומה נשארת די ישרה. התמותה של מלנומה היא שולית לאחר 3 שנים. אלה שהם עמידים, נשארים עמידים. בנקודה מסוימת כבר לא תתקדם המחלה. 

מכל מי שעדיין בחיים, 77% הם ללא טיפול (או בשל רעילות או בשל שיקולים אחרים של הרופא). 

גרורות מוחיות 

אחרי 12 חודשים נראה שניבולומאב פחות טוב מהתשלובת. מהנקודה הזו, אם המחלה לא התקדמה, סיכוי רב שלא תתקדם. אם הגרורות בפריפריה התכווצו, גם במוח יגיבו. 5 שנים אחרי מחלה מוחית רואים 50% הישרדות. 

שינוי המינון בתשלובת 

איפילימומאב – 1מ”ג לק”ג משקל גוף, ניבולומאב – 3 מ”ג לק”ג (היום נותנים הפוך). 4 מנות כאלה ואז ממשיכים עם ניבולומאב. השאלה האם הצלחנו להשיג רעילות נמוכה יותר ועדיין לשמור על אפקטיביות הטיפול. מבחינת הרעילות, המשלב של איפילימומאב במינון הנמוך נותן 34% תופעות לוואי, לעומת 48% במינון הגבוה. כלומר יש הפחתה משמעותית ברעילות. האם היעילות נשמרת? קצב התקדמות המחלה ושרידות די דומים. זה עדיין לא בסל. כדאי לדון על זה עם הרופא.

אם המחלה בכל זאת מתקדמת?

לנבטיניב Lenvatinib

103 מטופלים שקבלו נוגד 1PD או קומבינציה והתקדמה מחלתם, קבלו לנבטיניב (כדורים) יחד עם קיטרודה. חמישית מהם קטנה מחלתם. זה חידוש מאוד גדול. ואם רק מסתפקים בעצירת המחלה,  זה עולה לשני שליש!!! אצל 3 מטופלים אפילו נעלמה המחלה לחלוטין. 54 עדיים בחיים בחלוף שנה. יש לזכור שלא היה להם פתרון עד היום. מגייסים גם לקו ראשון. 

רעילות – קצת פחות מאיפילימומאב. נראה ירידה במשקל, חוסר תיאבון, עליה בלחץ דם, פריחות, עליה בחלבונים בשתן – תופעות שפחות נשלטות על ידי סטרואידים. כל עוד לוקחים את הכדורים ירגישו לא טוב. משחקים עם המינונים כדי להתגבר על תופעות הלוואי. 

רלטלימאב Relatlimab (“Rela”)

רלטלימאב הוא נוגדן נגד LAG-3, כלומר הוא נקשר ומעכב את LAG-3, חלבון המצוי על פני השטח של תאי חיסון מסוג T. LAG-3 הוא חלבון מחסום חיסוני שתפקידו לשלוט בתגובה, הפעלה וצמיחה של תאי T הנלחמים בתאים סרטניים, להבטיח שמערכת החיסון לא תתקוף תאים בריאים. דומה מאוד לחלבון 1PD. מדובר בקו ראשון: משווים מטופלים שקבלו ניבולומאב + פלסבו מול מטופלים שקבלו ניבולומאב + רלטלימאב (ניתן כמו ניבולומאב בעירוי). בדקו את הזמן עד להתקדמות מחלה. רואים שמי שטופל במשלב החדש פחות התקדמה מחלתם. אין עדיין נתונים על הישרדות ואחוזי תגובה. “לא נפלו מהרגליים” מהתשלובת הזו. האם תהיה יותר טובה מהתשלובת שבסל? האם רעילות פחותה? עדיין אין נתונים.

נאואדג’ובנט 

גישה חדשה שבה מקדימים את הטיפול האימונותרפי או הביולוגי ונותנים אותן לפני הפרוצדורה הניתוחית. בודקים במיקרוסקופ את הגרורה לפני הטיפול ואחריו. כך למשל לאחר 2 מנות של רלטלימאב יחד עם ניבולומאב ב- 59% מהמקרים נראתה העלמות מלאה של כל תאי המלנומה של העור. ב-27% לא הייתה תגובה. היכולת לשלוט במספר התאים עומד על 67%.  אלו שהגיבו, לא חזרה מחלתם. מסקנה – יש היגיון להקדים את הטיפול לפני הניתוח.

הקדמת טיפול לפני טיפול כירורגי הראתה יתרון גם בסוגי טיפול נוספים. 

מלנומה של העין – UM 

מלנומה של העין, לצערנו, עמידה לאימונותרפיה. אנחנו בודקים יעילות של אימונותרפיה יחד עם הקרנה לאחת הגרורות בכבד. המטרה לחשוף חלבונים זרים של הגרורה שלא נחשפו קודם. יש כמה הצלחות מדהימות וחלק שממש לא.

נון מלנומה

בשנים האחרונות עלה לכותרות סמיפלימאב, מעכב 1PD, שמסייע במקרים של סרטן עור של תאי הקשקש squamous cell carcinoma cutaneous  (CSCC).  מדובר במקרים שניתוח או קרינה אינם יעילים עוד, אוכלוסיה של גיל מבוגר – גילאי 70 ומעלה. 3.5  שנים מעקב הראו ש- 50% מגיבים ורובם (70%) מחזיקים כמה שנים. הטיפול יעיל ופחות קשה מכימותרפיה. בחלק מהמקרים אף רואים העלמות מחלה. טיפולים בקיטרודה הוכיחו גם יעילות גבוהה. יש לציין שסמיפלימאב הוכח ביעילותו גם בסרטן העור basal cell carcinoma (BCC) אצל מטופלים שהתקדמה מחלתם עם טיפול ביולוגי מוכר – ויסמודגיב. כנראה יוגש לאישור לועדת הסל הקרובה.