ראיון עם פרופ’ גל מרקל
סגן מנהל המרכז הרפואי רבין ומנהל מרכז דוידוף לסרטן בבית החולים בילינסון
שיחה עם פרופ’ גל מרקל על מסע המטופל עד לאבחון סרטן העור.
שאלות ותשובות מהראיון:
כל תא בגוף שלנו מאופיין בסמנים חלבוניים שונים. תא של כבד שונה מתא של ריאות. גם למלנומה יש סמנים שמייחדים אותה, ויש סט מסוים של צביעות שיודעות לזהות באופן פרטני את הסמנים השונים. יש גם מצבי ביניים לא ברורים: כשהגידול נראה כמו גידול אחר או לא מבטא את כל הסמנים של מלנומה וצריך לשלוח לקבלת דעה נוספת. התא של המלנומה נוטה להתחלק (מיטוזה) וככל שיש יותר מיטוזות על יחידת שטח, זה מראה שהגידול יותר פעיל ויש סיכון גבוה יותר ויש להתייחס בהתאם.
רופא משפחה או רופא עור – כאשר הרופא בודק את הנגע, בעינים או באמצעות דרמטוסקופ, הוא מנסה לאפיין אותו בצורה מיטבית. רק לעתים רחוקות ניתן לומר בביטחון שנגע מסוים הוא מלנומה; האבחנה הסופית נעשית אך ורק תחת מיקרוסקופ אחרי שדוגמים את הנגע ושולחים לפתולוגיה.
כירורגיה – מכיוון שלרוב לא יודעים בוודאות אם הנגע הוא מלנומה, נשאלת השאלה אם לנתח כריתה רחבה, שתשאיר גם צלקת, או שניקח את המינימום הנדרש כדי להגיע לאבחנה. אם יש נגע גדול או אם הנגע נמצא במקום רגיש או לא נוח אפשר לעשות דגימה מקומית נקודתית כדי לבדוק אם הנגע מסוכן. כך נוהגים ברוב המקרים.
רק על פי דו”ח הפתולוגיה אפשר לקבוע במדויק אם השוליים של הביופסיה נקיים. במלנומה לא מספיק לומר שהשוליים חופשיים. צריך לדעת מה המרחק מהמלנומה לשוליים, כי לגידול הזה יש נטייה לנוע ולהתפשט ולכן, ככל שהמלנומה עמוקה יותר, השוליים צריכים להיות רחבים יותר.
ביופסיה – כשהדגימה נלקחת, היא מוכנסת לצנצנת פורמלין ונשלחת לבדיקה במכון הפתולוגי. בסוף ההליכים המעבדתיים הביופסיה הופכת לבלוק שעובר הקשיה בעזרת פרפין, שנותנת לו לשרוד זמן רב וכן את היכולת לבצע חיתוך של פרוסות דקות ולפרוס אותן על זכוכית. במצב הזה אפשר להסתכל על הריקמה תחת המיקרוסקופ. את כל שלבי עיבוד הרקמה עושה הלבורנט. את הקביעה מה רואים – עושה רופא מומחה בפתולוגיה. את הביופסיות שומרים בארכיון של המכון שנים רבות.
בנושא בלוטות הלימפה: כשהמלנומה היא מעל עומק מסוים (0.8 מ”מ) מומלץ לבצע דגימה של בלוטת הזקיף, תלוי במיקום הנגע. מזריקים חומר רדיואקטיבי יום לפני הניתוח במטרה לראות איזה איזור של בלוטות יש לבדוק: מפשעה, בית שחי. לאיזור המלנומה מזריקים צבע כחול והבלוטה הראשונה שקלטה את הצבע היא זו שמנקזת את האיזור שבו המלנומה. הניתוח הוא בהרדמה כללית, פשוט ולא מסוכן.
ב-2017 התגלה במחקר גדול וחשוב שאין צורך להוציא את כל בלוטות הלימפה אם בלוטת הזקיף נגועה, כלומר מלנומה שלב 3. מומלץ לעשות בדיקת פט CT ו-MRI מוח. גם אולטרה-סאונד רגיש לאיתור שינויים בבלוטות הלימפה. במלנומה שלב 3 יומלץ למטופל שנה של טיפול אימונותרפי או טיפול מוכוון מטרה אם אובחנה אצלו מוטציה בחלבון BRAF. BRAF הינו אחד מהחלבוני התא המווסתים את קצב צמיחת התאים, ויש לו תפקיד חשוב במסלול האיתות התוך-תאי. בכמחצית ממקרי המלנומה, הגן הזה עובר מוטציה שבמרבית המקרים נקראת V600E, המניעה תהליך המביא לגידול לא מבוקר של התאים הסרטניים. חשוב לציין שאנחנו לא נולדים עם מוטציית BRAF. החלבון המוטנטי נמצא בתאי המלנומה. בטיפול מוכוון מטרה ניתנים לחולה מעכבי BRAF+MEK (MEK גם הוא חלבון שמשתתף בזירוז חלוקת התאים הסרטניים) דרך כדורים שהוא לוקח בבית ללא כל צורך להגיע לבית החולים. מטופל המאובחן בשלב 3 יקבל את הטיפול מוכוון המטרה במשך כשנה ובמטופל גרורתי יקבל ללא הגבלת זמן, כל עוד מגיב טוב לטיפול.